～地域とともに、患者さんの“これからの暮らし”を支える（前半）～

タムス瑞江病院の地域連携室は、地域の医療・介護・福祉機関と密接に連携し、患者さんが安心して療養生活を続けられるよう支援している。

今回は、院長の喜屋武様、そして事務次長の遠山様と看護部長の友野様に、日々の業務内容や地域連携の取り組みについて話を聞いた。

地域連携室の役割

地域連携室では、他医療機関との紹介・逆紹介の調整、退院支援や転院調整、医療・介護・福祉・行政との連携業務を中心に担当している。また、患者や家族からの医療費・介護保険・福祉制度に関する相談にも応じ、多角的に支援を行っている。

地域の医療機関や介護施設、在宅支援サービスと協働しながら、患者が安心して医療を受け、生活を続けられるよう橋渡し役を担っている。

「地域の先生方に安心してご紹介いただけるよう、迅速な対応と丁寧な情報共有を心がけている」と担当者は話す。

紹介・逆紹介の流れ

地域のクリニックや在宅医療機関、他の病院から受診や入院目的の紹介を受けた場合、地域連携室は診断名や診療内容、紹介状・検査データなどの必要書類を確認し、予約や受診日程の調整を行う。

入院・治療を終え、病状が安定した患者については、かかりつけ医や在宅医療機関へ情報提供書を送り、診療をスムーズに引き継げるよう対応している。

スムーズなやり取りを実現するため、地域連携室直通の電話・FAX窓口を設け、地域医療機関に向けて定期的に当院の医療体制や診療情報を発信している。

退院支援の体制

当院の60床すべては2024年度に新設された地域包括医療病棟で、急増する高齢者の軽症～中等症の救急患者を受け入れる体制を整えている。急性期治療を終えた患者が安心してリハビリや在宅療養へ移行できるよう支援している。

退院支援では、患者や家族の意向を尊重し、回復期リハビリ病棟や在宅医療、訪問看護、ケアマネジャーと早期から情報共有を行い、退院後の生活を見据えた支援を行う。

身体機能やADL（生活動作）の変化、今後のリハビリ目標などを共有し、切れ目のない支援体制を構築している。限られた入院期間でも、患者が「自分らしく生活を続けられる」よう地域・グループ全体で支えている。

情報共有の方法

地域関係機関との情報共有には、電話・FAXを中心に、ICTツールや書面、面談など多様な手段を用いている。

退院調整やサービス調整など即時性が求められる連絡には電話やFAXを使用し、タムスグループ外の医療機関や介護事業所とのやり取りではFAXが中心となる。また、家族やケアマネジャーとの面談やリハビリ見学も積極的に実施し、退院に向けた情報共有を行っている。

一部医療機関とは「わんコネ」「ケアブック」などのICTツールを活用し、診療情報提供書、看護サマリー、リハビリサマリー、検査結果などを電子的に共有している。

担当者は、「FAX・電話依存の多さや、個人情報保護と情報共有スピードの両立が課題で、今後のICT化推進が求められている」と語る。

救急・急性期からのつなぎ

救急外来や急性期入院の患者には、入院早期（おおむね3日以内）から地域連携室の医療ソーシャルワーカー（MSW）や退院支援看護師が介入している。在宅復帰の可否や家族支援体制、介護保険の利用状況を確認し、必要に応じ地域包括支援センターやケアマネジャーと連携している。

退院前には訪問看護ステーションや居宅介護支援事業所、訪問リハビリ担当者を招いた「リハビリ見学」を実施し、患者の様子を共有して在宅療養に必要な支援内容を具体的に検討する。

さらに、介護認定申請や福祉サービス導入が必要な場合は、地域包括支援センターを通じて行政との調整も行い、退院後の生活をサポートしている。