～地域とともに、患者さんの“これからの暮らし”を支える（後半）～

タムス瑞江病院の地域連携室は、地域の医療・介護・福祉機関と密接に連携し、患者さんが安心して療養生活を続けられるよう支援している。

今回も、院長の喜屋武様、そして事務次長の遠山様と看護部長の友野様に、グループ内の強みや在宅支援との連携について話を聞いた。

グループ内連携の強み

タムスグループは、急性期医療から回復期、慢性期、在宅医療、介護施設までをワンストップで支援できる体制を持つ。そのため、退院や転院を検討する段階から「この患者にはグループ内のどの部門・施設が適しているか」を早期に検討できる。

在宅医療部門では、医師・看護師・リハビリ職が訪問し、病院がバックベッドとして機能するネットワークを構築。退院後のフォローや再入院時の受け入れなど、切れ目のない支援を実現している。

リハビリ、認知症ケア、緩和ケアなど専門性を備えた多職種連携体制により、多様な背景の患者を支えている。

地域包括支援センターとの関わり

印象的なケースとして、90代男性の胸椎椎体骨折の患者が挙げられる。手術後、回復期病棟への転院も検討されたが、「できるだけ自宅で過ごしたい」という本人の希望を尊重し、在宅支援を前提とした退院支援を開始した。

息子とケアマネジャーにリハビリの様子を見学してもらい、訪問診療・訪問看護・訪問リハビリを導入。退院前には本人、家族、在宅サービス担当者、病院スタッフが一堂に会してカンファレンスを行い情報を共有した。

介助量は増えたものの、在宅サービスを充実させ介護負担を軽減し、無事に自宅へ退院できた。

担当者は、「患者や家族の意向を第一に、在宅医療・介護スタッフとチームを組んで支援できた印象的なケースだった」と語る。

まちの保健室・地域活動の運営

タムス瑞江病院は、さくら病院江戸川と共同で東部地域祭に参加している。初参加の昨年度は、地域住民に病院の存在を知ってもらう機会となった。今年度は来場者数が前年の約1.3倍に増え、子どもから高齢者まで幅広く楽しんでもらい、整形外科診療を中心とした病院の特色を知ってもらった。

地域とのつながりを実感し、今後も「まちの保健室」をはじめとする地域活動を継続する予定だ。

連携で感じる課題

二次救急医療を担う当院では、短期間で集中的な治療を提供しているが、地域には「どのような患者を受け入れているか」「治療後にどのようにグループ内で連携するか」が十分に伝わっていないと感じることがある。

在院日数が短い中で、患者に最も適した転院先や支援先につなぐ仕組みを、地域や家族に理解してもらえるよう、今後も丁寧な情報発信を続ける。

今後の目標・ビジョン

地域と良好な関係を築くため、地域連携会や多職種カンファレンスへの参加を継続し、「顔の見える関係づくり」を重視している。

介護施設や高齢者施設から信頼される病院を目指し、迅速な対応と丁寧な情報共有を徹底する。地域住民に「困ったときにまず相談できる病院」として選ばれる存在を目指している。

担当者は、「タムスグループの強みを活かし、地域の医療提供体制の一翼を担う病院であり続けたい」と話す。