JCHO東京城東病院 患者支援・医療連携センター大橋光代看護師長が語る、患者中心の循環型医療と地域連携

急性期から包括ケア、在宅への患者循環

東京城東病院では、急性期病棟から包括ケア病棟を有し、在宅医療へ切れ目なく一貫した支援を提供していく体制を整えている。地域医療連携室では、患者・家族の 希望に沿い、入院から在宅に戻るまでの一連の流れをスムーズにする取り組みを進めており、多職種連携や地域医療機関との連携が重要な役割を果たしている。

急性期病棟では、整形外科の患者受け入れが特に多く、手外科はセンター制で専門医が対応している。江東区、江戸川区、墨田区、足立区など広域の地域医療機関とも連携しており、患者が急性期から包括ケア、さらに在宅へとスムーズに移行できるよう、病院全体で循環型医療の体制を構築している。

入院時から退院、さらに在宅復帰までを見据えた多職種連携も重要な取り組みである。入院時には、看護師やソーシャルワーカー、薬剤部、栄養課が一体となり、退院支援に介入。退院前カンファレンスでは、ケアマネジャーや訪問看護師も参加し、患者の介護保険情報や在宅環境の確認を行ったうえで、老人保健施設や有料老人ホームを含めた退院先の調整を実施している。

CTやMRIなどの検査についても、地域医療機関向けにオープン枠を設け、当日の対応や造影検査、読影も柔軟に行われている。地域の開業医からの依頼にも迅速に対応し、検査結果の報告も必要に応じて後日郵送で提供している。

また、レスパイト入院については主治医、主治医以外のケアマネジャー、訪問看護師、家族からの依頼で受け入れ可能で、必要な治療やリハビリも提供している。

地域連携と包括ケアシステムの強化

地域医療連携室では、病院の取り組みを地域医療機関に理解してもらうため、情報提供や説明会、フィールドアップ活動を通じて、医師や訪問看護師等との関係構築に努めている。地域包括ケアシステムの中で、患者中心の循環型医療をさらに強化することを目指している。

在宅移行支援にも力を入れており、急性期から包括ケア病棟への入院期間を活用して、リハビリや介護支援を調整している。

患者の自宅復帰が難しい場合は、入院時から介護保険や経済状況、施設の空き状況などを踏まえ、最適な退院先を調整する仕組みが整えられていて、地域包括支援センター、居宅介護支援センター、介護老人保健施設といった複数の高齢者支援拠点が同一敷地内に整備されており、それぞれの機能と専門職が病院と密接に連携することで、急性期医療から介護、在宅復帰支援、さらには介護予防までを一貫して提供できる体制を構築している。

こうした「敷地内連携」によって、患者や家族は、適切な医療環境で、必要とする医療・介護サービスを切れ目なく受けられる点が大きな強みとなっている。

また、担当ケアマネジャーや訪問看護師等、在宅支援者と積極的に連携し、患者や家族の希望を丁寧に確認しながら、可能な限り自宅での生活に戻れるよう支援を行っている。

地域医療機関との関係構築や情報共有を通じて、急性期医療の受け入れ体制や在宅支援の強化を進めることで、地域全体で患者中心の医療循環を実現している。患者が安心して治療を受け、在宅生活に戻れるよう、病院・施設・地域の医療・介護が連携する体制づくりが進められている。